Contact: gezondheidsvragenlijst

Uw tandarts kan u vragen om onderstaande vragen met betrekking tot uw gezondheid in te vullen.

Naam:*
Geboortedatum*:	Dag 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Maand Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December Jaar 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Patientnummer*:

1.	Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? Nee  Ja, waarvoor?
2.	Bent u ergens allergisch voor? Nee  Ja, waarvoor?
3.	Heeft u een hartinfarct gehad? Nee  Ja, wanneer?
4.	Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties? Nee  Ja
5.	Heeft een hartklepgebrek of een kunsthartklep? Nee  Ja
6.	Heeft u een aangeboren hartafwijking? Nee  Ja
7.	Heeft u een pacemaker (of ICD)? Nee  Ja
8.	Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? Nee  Ja
9.	Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? Nee  Ja
10.	Heeft u suikerziekte? Nee  Ja, gebruikt u insuline?
11.	Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding? Nee  Ja
12.	Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)? Nee  Ja
13.	Heeft u een nierziekte? Nee  Ja
14.	Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? Nee  Ja, welke?
15.	Vrouwen: bent u zwanger? Nee  Ja, wanneer uitgerekend?